那些感染人數(shù)正處于高位增加的城市，在整個(gè)城市系統(tǒng)各個(gè)運(yùn)轉(zhuǎn)單元中，首先會(huì)受到?jīng)_擊的一定是醫(yī)院。如何能最大限度提高醫(yī)療資源可用程度，最大程度保障就醫(yī)秩序安全有序，是醫(yī)院層面眼下面對(duì)的兩大棘手問題。

12月7日下午，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制小組發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化就醫(yī)流程做好當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)工作的通知》，提到要從三個(gè)層面完成調(diào)整和優(yōu)化——其一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療流程，其二是優(yōu)化檢測(cè)要求，其三是優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療區(qū)域布局。

但是，這些指導(dǎo)性方針具體落地到每個(gè)城市的每家醫(yī)院，既需要時(shí)間，更需要院方具備很強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力。即便是像北京這樣的超大城市，醫(yī)療資源的集中度看似很高，但眼下正在經(jīng)歷著很大的考驗(yàn)。

“現(xiàn)在是避免發(fā)生醫(yī)療擠兌的關(guān)鍵時(shí)刻”

“急診搶救室病人爆滿。好多來看急診的病人，做完核酸結(jié)果發(fā)現(xiàn)是陽性。”劉陽是北京一家大型三甲綜合醫(yī)院的護(hù)士，12月7日，包括她在內(nèi)的很多其他科室的護(hù)士，都被緊急抽調(diào)到急診部去支援，隨后他們又被派去了發(fā)熱門診，“現(xiàn)在我的心態(tài)就是，做好心理準(zhǔn)備，隨時(shí)被叫去執(zhí)行緊急任務(wù)，也隨時(shí)可能被感染。”

劉陽所在的這家醫(yī)院，目前收治出現(xiàn)新冠核酸陽性病人的標(biāo)準(zhǔn)是“除非是急診手術(shù)，人命關(guān)天，否則都是讓他們?nèi)ザc(diǎn)醫(yī)院”，但突然間涌進(jìn)醫(yī)院的病患已經(jīng)多到很難立刻完成下一步的分流。

“現(xiàn)在是避免發(fā)生醫(yī)療擠兌的關(guān)鍵時(shí)刻。”劉陽對(duì)《第一財(cái)經(jīng)》YiMagazine說道。

然而，與急診和發(fā)熱門診病人爆滿形成強(qiáng)烈反差的，是其他一些慢病科室“根本看不到什么病人”。

“最近的話，我們病房以及大部分科室都沒什么病人。”濮中明是北京一家三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生。今年11月以來，北京新一輪疫情散播開來后，他所在科室門診曾陸續(xù)遇到過一些陽性病例。按照規(guī)定，這些病人會(huì)被轉(zhuǎn)運(yùn)至其他地方做集中隔離觀察，而醫(yī)院則要立即暫時(shí)停診做消殺。一些患者在得知醫(yī)院有陽性病例后，就會(huì)要求出院。于是，急診科室壓力逐漸增大的同時(shí)，其他科室的病員卻在銳減。“平時(shí)住院樓每周安排的手術(shù)量能超過120臺(tái)，但這周只有12臺(tái)。”一位醫(yī)生對(duì)《第一財(cái)經(jīng)》YiMagazine說。

李健所在的一家北京腫瘤?？漆t(yī)院，目前也處于“病房基本清空”的狀態(tài)。雖然幾個(gè)月前院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員全部改成佩戴N95口罩，但近期院內(nèi)還是接連出現(xiàn)患者或者醫(yī)護(hù)人員感染新冠的情況。一旦病區(qū)出現(xiàn)一個(gè)陽性，那些核酸陰性的病人被建議趕緊出院，以避免發(fā)生更大規(guī)模的聚集性感染。

“哪個(gè)病區(qū)出現(xiàn)了陽性，就先清了哪個(gè)病區(qū)，患者也害怕感染，所以很配合地出院。”因?yàn)椴∪吮磺蹇?，李健和同事在院?nèi)的本職工作在減少，這會(huì)直接影響下個(gè)月的工資收入。但他們會(huì)被分配大量對(duì)外支援的任務(wù)——去發(fā)熱門診、方艙、定點(diǎn)醫(yī)院等處，支援“抗疫”前線。

北京最近這一輪疫情持續(xù)蔓延之前，發(fā)熱門診篩出的陽性患者會(huì)被嚴(yán)格轉(zhuǎn)運(yùn)去隔離點(diǎn)，但李健注意到，最近一段時(shí)間，這種轉(zhuǎn)運(yùn)已經(jīng)停止。“陽性病人只能住在我們自己的發(fā)熱門診，現(xiàn)在好像也快滿了。”李健說。

這家專科醫(yī)院的發(fā)熱門診，是由不同科室抽人組建起來輪流值班的。一輪支援結(jié)束后，撤換下的醫(yī)護(hù)人員要在醫(yī)院繼續(xù)住一周觀察，核酸檢測(cè)為陰性才允許回家。作為科室里最年輕的醫(yī)生，李健已經(jīng)支援過好幾輪發(fā)熱門診，而且她知道，自己的名字還被寫進(jìn)下一批派去方艙的醫(yī)護(hù)人員名單里。

“現(xiàn)在崗位就剩下你了”

張慧是北京一家三甲醫(yī)院的麻醉科大夫，她發(fā)現(xiàn)自己所在醫(yī)院對(duì)于醫(yī)護(hù)人員“密接”管控正在明顯放松。上周，張慧因共同就餐的朋友檢出陽性而被判為“密接”人員，按院方規(guī)定，需要居家觀察5+3天。但是，解除居家觀察的時(shí)限未到，她就被領(lǐng)導(dǎo)提前通知回院里上班。原因是“現(xiàn)在崗位就剩下你了，你只能堅(jiān)持”。

如何盡量杜絕院感，以及如何緩解因院感而引發(fā)的人力資源調(diào)配瓶頸，是特殊時(shí)期各大醫(yī)院將要面臨的巨大挑戰(zhàn)。

“對(duì)于我們來說，哪怕陽了之后只說休息幾天，那也會(huì)給其他在崗?fù)略黾雍芏喙ぷ髁?。除非把工作量減下來，比如說不收治患者，才有可能回歸正常工作量。但對(duì)于醫(yī)院而言，這是不可能的。”張慧告訴《第一財(cái)經(jīng)》YiMagazine，雖然這家醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員感染率目前大約為10%，零零星星散落在各個(gè)科室，卻已經(jīng)明顯感受到了人手不足。

12月7日下午，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制小組發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化就醫(yī)流程做好當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)工作的通知》指出，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要繼續(xù)做好門診預(yù)檢分診工作，通過預(yù)約診療平臺(tái)、現(xiàn)場出示等多種方式，查看就診患者48小時(shí)核酸檢測(cè)結(jié)果。門診區(qū)域要?jiǎng)澐殖龊怂彡栃栽\療區(qū)和核酸陰性診療區(qū) ，分別接診相應(yīng)患者。

對(duì)于急診患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以沒有48小時(shí)核酸結(jié)果為由影響救治。有48小時(shí)核酸檢測(cè)結(jié)果的，直接進(jìn)入急診診療區(qū)域;無48小時(shí)核酸檢測(cè)結(jié)果的，在急診緩沖區(qū)域接診，同時(shí)查抗原或核酸。對(duì)出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道癥狀等患者，引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診，進(jìn)行抗原或者核酸檢測(cè)并開展相應(yīng)診療服務(wù)。

伴隨防控政策自上而下的不斷調(diào)整，各地醫(yī)院需要以更為靈活的“一院一策”，甚至是“一病區(qū)一策”，不斷探索最適合自身情況的分診流程和區(qū)域布局。

李健對(duì)告訴《第一財(cái)經(jīng)》YiMagazine，她工作的這家專科醫(yī)院在病人變少后，目前每個(gè)科的醫(yī)護(hù)人員被分為AB組，每組負(fù)責(zé)一天，相互不照面。醫(yī)院下一步的計(jì)劃是把科室合并，騰出一部分空間作為緩沖病房——新入院的患者先入住A病區(qū)，經(jīng)過連續(xù)三天的核酸檢測(cè)都是陰性后再轉(zhuǎn)到B病區(qū)開始治療。這個(gè)方案意味著，醫(yī)院是利用了門/急診區(qū)域第一道核酸篩查和“緩沖病區(qū)”連續(xù)三天檢測(cè)的“雙保險(xiǎn)”，來確保進(jìn)入住院部各病區(qū)的病人和醫(yī)護(hù)人員盡可能是安全的。

根據(jù)一份名為《北京協(xié)和醫(yī)院近期疫情防控工作做法參考》的文件，北京市協(xié)和醫(yī)院的做法除去擴(kuò)容和改造急診和發(fā)熱門診外，也進(jìn)一步擴(kuò)充了陽性患者的隔離病房，并且在其中設(shè)立了陽性產(chǎn)婦的臨時(shí)產(chǎn)房。另一方面，針對(duì)血透患者的周期性治療需求，醫(yī)院是將職工健身中心緊急改造為血透場所。

隨后，根據(jù)門診患者的不同核酸檢測(cè)情況，患者將被分流進(jìn)入陽性隔離病房或普通住院病房。針對(duì)陽性隔離病房，協(xié)和醫(yī)院還會(huì)派駐特定的專家組。

雖然奧密克戎被評(píng)估為毒性低風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)護(hù)人員防范感染的操作標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是怎樣的?這個(gè)問題直到今天也沒有給出一個(gè)規(guī)范性答案。相對(duì)來講，醫(yī)院的防控要比社會(huì)面更加嚴(yán)格，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員直接面對(duì)的是有基礎(chǔ)疾病的脆弱人群，而醫(yī)院是這些人群的最后一道防線。如果防線守不住，可能會(huì)造成脆弱人群的感染。

在不同階段和不同工作條件下，答案也可能有所不同。但感染管理與控制專家們一直在傳遞的信息是，要正確地按照規(guī)范和流程走，即穿戴防護(hù)服和口罩以及消殺的規(guī)范和流程。

根據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染管理科副主任高曉東在今年四月和五月的調(diào)查，醫(yī)護(hù)人員的上班時(shí)長與感染新冠的風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，上班時(shí)長六小時(shí)以上的醫(yī)護(hù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)是低于六小時(shí)的2.32倍。并且，沒有正確使用和穿脫防護(hù)服也是專家們一再強(qiáng)調(diào)的醫(yī)護(hù)人員感染的高危因素。

目前以北京為例，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只負(fù)責(zé)解決慢性病和其他非新冠的常見病為主的就醫(yī)問題。從2020年各級(jí)醫(yī)院開始通過發(fā)熱門診實(shí)現(xiàn)對(duì)新冠病人的分診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就被明確限定不設(shè)立發(fā)熱門診，目的就是為了避免基層診療直接接診陽性或疑似患者。

在11月29日的北京疫情防控新聞發(fā)布會(huì)上，北京宣布，已啟用方艙醫(yī)院23家，床位使用率達(dá)到79.7%。根據(jù)《第一財(cái)經(jīng)》YiMagazine統(tǒng)計(jì)，11月末以來，北京在中心城區(qū)共有6家醫(yī)院被設(shè)立為新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院，這些醫(yī)院大多為二級(jí)醫(yī)院。

12月7日晚間，北京市公布了94家發(fā)熱門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單。根據(jù)一篇發(fā)布于2021年北京大學(xué)學(xué)報(bào)的論文稱，北京市當(dāng)年開放的發(fā)熱門診共有680名醫(yī)師，占所在醫(yī)院總醫(yī)師數(shù)比例的平均水平為2.12%。而發(fā)熱門診配備的醫(yī)師數(shù)量很多與腸道門診共用，因而實(shí)際上崗人數(shù)甚至不到680人。論文作者通過實(shí)地調(diào)研和估算得知，北京的發(fā)熱門診最大單日接診人數(shù)為25000人(按每天工作8 h接診50人次/醫(yī)師估算)~75000人(按每天工作24小時(shí)接診150人次/診室估算)。這部分醫(yī)療資源更多承擔(dān)的是防控中的哨點(diǎn)作用。

為了更好地穩(wěn)定就醫(yī)秩序，目前，分層救治已經(jīng)成為共識(shí)。對(duì)于輕癥患者，有條件可選擇居家;各地可以估算輕癥、中癥和重癥比例來分級(jí)管理。國家衛(wèi)健委多次強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的建設(shè)，特別強(qiáng)調(diào)的是要提高重癥救治的能力。

緊急啟動(dòng)的分級(jí)診療

按照此前其他國家的經(jīng)驗(yàn)，在管制放開后的兩到三周內(nèi)，會(huì)出現(xiàn)疫情的高峰期，在波動(dòng)兩三個(gè)月后，感染量會(huì)下降到低位。疾控專家們建議，頭兩周是最危險(xiǎn)的時(shí)刻，脆弱人群應(yīng)躲開第一波感染。

12月7日“新十條”發(fā)布當(dāng)天，很多醫(yī)生的朋友圈里都在轉(zhuǎn)載一篇文章，文章標(biāo)題稱，在未來的一到兩個(gè)月，會(huì)是國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的“至暗時(shí)刻”。原因在于，一方面院內(nèi)感染難防，醫(yī)生在需要增加工作效率的同時(shí)，還要避免院感;另一方面，感染人數(shù)的增加將持續(xù)放大重癥人數(shù)，加重醫(yī)療資源的負(fù)荷。

突然涌進(jìn)醫(yī)院的病患一旦觸發(fā)大范圍院感，以及由此造成的醫(yī)護(hù)人員短缺，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)者目前最擔(dān)憂的問題。

醫(yī)院現(xiàn)階段人滿為患的區(qū)域主要集中在急診，特別是發(fā)熱門診，“陽性病人都堆積在發(fā)熱門診，而且還有各種并發(fā)癥，看不過來。”針對(duì)這種情形，一位重癥監(jiān)護(hù)科專家對(duì)《第一財(cái)經(jīng)》YiMagazine打了個(gè)比方——此前在兩三年內(nèi)要“排隊(duì)上車”的人，可能會(huì)一下子涌上車。

“我覺得整體來講護(hù)士感染的風(fēng)險(xiǎn)是最高的，其次可能是護(hù)工，最后才是醫(yī)生。”一位醫(yī)生說道，除了每日做核酸、長時(shí)間佩戴N95口罩，現(xiàn)在他們還要面臨“院感辦的人不定期來病房里的巡查”。

多家醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人士告訴《第一財(cái)經(jīng)》YiMagazine，以前發(fā)熱門診一旦查出有陽性病人會(huì)暫時(shí)關(guān)閉，醫(yī)護(hù)人士要作為密接隔離觀察，但最近幾日，停診、轉(zhuǎn)運(yùn)和醫(yī)護(hù)人員隔離等措施都不再被要求嚴(yán)格執(zhí)行，他們要做的就是加強(qiáng)消毒。

“現(xiàn)在，每天在我的周圍都能報(bào)出幾例(陽性病例)，就在我們科里邊。”張慧說。談到院感和人力短缺，醫(yī)生們更大的焦慮感在于政策調(diào)整節(jié)奏過快，個(gè)體只能隨著各種政策的指揮棒走。沒有人告知他們一個(gè)清楚完整的院感數(shù)據(jù)，一切只能靠自己觀察周圍的情況，來對(duì)實(shí)際走勢(shì)做出猜測(cè)。

12月7日當(dāng)晚，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)者也很快學(xué)習(xí)了國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制小組下發(fā)的一份分級(jí)診療工作方案。

這份名為《關(guān)于印發(fā)以醫(yī)聯(lián)體為載體做好新冠肺炎分級(jí)診療工作方案的通知》方案中，提及醫(yī)院要加快推進(jìn)ICU病房、緩沖病房、可轉(zhuǎn)換ICU床位建設(shè)，以應(yīng)對(duì)可能到來的擠兌沖擊。

更重要的是，各地要構(gòu)建新冠肺炎相關(guān)癥狀患者分級(jí)診療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。具體的做法是，統(tǒng)籌現(xiàn)有醫(yī)療資源，以地級(jí)市、縣為單位，按照分區(qū)包片原則，規(guī)劃覆蓋轄區(qū)內(nèi)所有常住人口的若干網(wǎng)格，每個(gè)網(wǎng)格內(nèi)組建1個(gè)醫(yī)聯(lián)體(包括城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體)，或依托現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體將轄區(qū)內(nèi)所有居民納入管理。

在這個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”概念中，要科學(xué)統(tǒng)籌亞定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)聯(lián)體之間的空間布局，明確高水平三級(jí)醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體外部協(xié)作醫(yī)院，建立對(duì)應(yīng)轉(zhuǎn)診關(guān)系，暢通雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，實(shí)現(xiàn)發(fā)熱等新冠肺炎相關(guān)癥狀患者的基層首診、有序轉(zhuǎn)診。

在分級(jí)診療流程中，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為重點(diǎn)引導(dǎo)患者基層首診。發(fā)現(xiàn)患者有新冠肺炎相關(guān)癥狀時(shí)，家庭醫(yī)生應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)其到簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)熱診室(門診)就診;若患者病情超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療能力，則應(yīng)當(dāng)在醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院指導(dǎo)下，及時(shí)轉(zhuǎn)診至有相應(yīng)診療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

以上分級(jí)診療體系的籌建，還需要時(shí)間。多個(gè)國家的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，中心醫(yī)院出現(xiàn)暫時(shí)的醫(yī)療擠兌情況將不可避免，而這也將考驗(yàn)已在疫情中煎熬三年的醫(yī)生和醫(yī)院管理者們的韌性和智慧。